MEMORANDO Nº000/ 2012/ XXX

Em, 13 de março de 2012.

Para: DACP – Divisão de Administração Contábil e Patrimonial

Assunto: Serviços Prestados

Solicitação de Empenho/ Autorização de Pagamento nº XXX

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PESSOA FÍSICA

1. Nome Completo:

2. Telefone:

E-mail:
3. Endereço Residencial:

Rua: Bairro:

Cidade: CEP:
4. PIS / PASEP ou NIT:
5. CPF:
6. Dados Bancários:

Banco: Agência: Conta Corrente:
7. É Contribuinte do INSS?:

( ) Sim (Providenciar declaração ou cópia do Recibo de Pagamento e anexar – desconto de acordo com tabela do INSS)

( ) Não (Desconto de 11% do valor de INSS)
8. Possui Nota de Serviço Prestado na Prefeitura Municipal de Blumenau?

( ) Sim (Anexar a Nota Fiscal Original)

( ) Não (Desconto de 2, 3 ou 5% do valor de Imposto Sobre Serviços – de acordo com Lei Complementar nº 632/2007)
9. Descrição da Atividade a ser Prestada:

10. Valor:

.
11. Período da Execução do Serviço:

Local /PCC

Dotação orçamentária liberada (Documentos sem dotação serão devolvidos)

Necessário antecipar dotação orçamentária

____________________________________________

Carimbo e assinatura do ordenador de despesa

Data___/___/___

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU

emmoser

2012-03-14

FURB

FURB